《医疗保障基金使用监督管理条例》将于今年5月1日实施

茂名日报社全媒体记者 董玉奎 通讯员 梁玉冰 许志文
　　2021年1月15日，国务院总理李克强签署第735号国务院令，公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）自2021年5月1日起正式施行。《条例》作为我国医疗保障领域第一部行政法规，进一步明确了医保经办机构、定点医药机构及其工作人员和参保人员等相关主体使用医疗保障基金的行为。为医疗保障基金监督管理提供了基本遵循和更加具体的法律措施，有力推动医疗保障领域依法行政并提升医疗保障治理水平，有效维护医疗保障基金安全高效运行。《条例》的实施对相关医保服务单位和参保群众有什么影响？记者向医保部门进行了详细了解。
　　问：《条例》的适用范围有哪些？
　　答：《条例》适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。此外，职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本《条例》执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。
　　问：医保经办机构违反《条例》规定要承担哪些法律责任？
　　答：医保经办机构违反《条例》规定，将承担如下法律责任：
　　（一）有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：
　　1.未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；
　　2.未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；
　　3.未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。
　　（二）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
　　（三）收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
　　（四）违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
　　（五）泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
　　（六）违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。
　　问：定点医药机构违反《条例》将受到什么惩罚？
　　答：定点医药机构违反《条例》规定，将受如下惩罚：
　　（一）医疗保障行政部门将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定对违反医保相关法律法规的定点医药机构实施惩戒。
　　（二）定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。
　　（三）定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
　　1.分解住院、挂床住院；
　　2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
　　3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；
　　4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
　　5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
　　6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
　　7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
　　（四）定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
　　1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
　　2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
　　3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
　　4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
　　5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
　　6.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
　　7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
　　（五）定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：
　　1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料或者串通他人虚开费用单据；
　　2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
　　3.虚构医药服务项目；
　　4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。
　　定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了以上第（三）点行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
　　（六）造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。
　　（七）构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　（八）给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。
　　【案例回放】通过诱导住院多记、虚记费用骗取医保基金
　　D市R医院于2020年1月至6月，采取免收病人自付费用、车辆接送、出院赠送棉被和药品等方式诱导病人住院，通过多记、虚记费用的方式骗取医保基金9.03万元。医保部门追回违法违规费用9.03万元，并处5倍罚款45.15万元，取消该院医保定点医疗机构资格。卫生健康部门吊销该院《医疗机构执业许可证》，并处罚款34.2万元。公安部门依法逮捕2人，取保候审1人。
　　问：参保人违反《条例》规定应承担什么法律责任？
　　答：《条例》第四十一条规定，个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
　　（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
　　（二）重复享受医疗保障待遇；
　　（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
　　个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。